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L’aneurisma cerebrale (definito anche intracranico) è una dilatazione patologica della parete di un vaso arterioso cerebrale. La patologia aneurismatica interessa principalmente gli assi arteriosi di calibro maggiore e con meno frequenza le diramazioni distali dell’albero vascolare intracranico.
L’aneurisma cerebrale nella maggioranza dei casi ha una forma sacculare, a volte irregolare, situata sulla parete di una biforcazione di un vaso arterioso. Raramente l’intera parete di una arteria cerebrale è malacica e in questi casi si parla di aneurisma dissecante.
La presenza di aneurismi cerebrali in età infantile è estremamente rara, la prevalenza invece aumenta a partire dalla terza decade di vita e si stima intorno al 2% globale. Non si tratta di una patologia congenita, ma esistono alcuni fattori genetici condizionanti l’elasticità, la resistenza e l’emodinamica dei vasi arteriosi cerebrali che possono avere un ruolo nella formazione e nella rottura degli aneurismi cerebrali.
La rottura di un aneurisma cerebrale è una condizione grave e a rischio vita. L’evento sentinella può essere una cefalea nucale intensa e resistente ad ogni terapia antalgica che può evolvere a stato comatoso. La rottura di un aneurisma è diagnosticata attraverso un esame di Tomografia Computerizzata (TC) eseguito in urgenza che evidenzia quella che si definisce emorragia subaracnoidea ovvero uno spandimento ematico negli spazi subaracnoidei delle cisterne basali e talvolta degli spazi perivascolari satelliti dell’aneurisma. A volte l’emorragia da rottura di aneurisma si presenta come una vera e propria emorragia del tessuto cerebrale con formazione di un voluminoso ematoma. L’iter diagnosticato si completa con l’esame Angio-TC e con la Panangiografia Cerebrale.
AngioTC sequenza coronale: aneurisma di biforcazione carotidea sinistra
Aneurisma di biforcazione carotidea destra: nella prima immagine in alto a sinistra angioTC cerebrale, sequenza coronale con evidenza della sacca aneurismatica. In alto a destra ricostruzione 3D dell’angioTC. In basso a sinistra angioTC cerebrale post-operatoria: sequenza assiale con evidenza della clip ad esclusione dell’aneurisma. In basso a destra ricostruzione 3D dell’angioTC post-operatoria (surgery by Kalfas – Padovan)
La rottura di un aneurisma cerebrale è mortale nel 50% dei casi e si registrano dai 6 ai 10 casi di rottura di un aneurisma cerebrale per 100.000 abitanti su base annua. I principali fattori di rischio sono:
- Ipertensione arteriosa
- Età
- Tabagismo
- Aterosclerosi
- Storia di pregressa emorragia subaracnoidea
- Familiarità per patologia aneurismatica
- Aneurismi multipli
- Dimensioni e localizzazione dell’aneurisma
Il trattamento degli aneurismi cerebrali contempla due metodiche. La prima è la chirurgia che consiste nella chiusura della sacca aneurismatica mediante una tecnica microchirurgica che prevede l’apposizione di una o più clip direttamente alla base dell’aneurisma ottenendo la sua permanente esclusione dal circolo cerebrale.
La seconda opzione è quella endovascolare che presuppone un cateterismo arterioso e attraverso l’utilizzo di cateteri e guide, il rilascio di coils, ovvero spirali metalliche, all’interno della sacca aneurismatica ottenendone l’obliterazione. In casi selezionati per via endovascolare si può tentare invece il posizionamento di uno stent lungo l’asse arterioso, con lo scopo di ripristinare un flusso fisiologico all’interno del vaso riducendo le turbolenze e le anomalie di flusso responsabili della genesi e rottura degli aneurismi cerebrali.
Entrambe le opzioni di trattamento possono essere eseguite sia in condizioni elettive (aneurisma non rotto) che in condizioni di urgenza (aneurisma rotto) previa adeguata considerazione dei rischi, benefici e garanzia di risultato per il paziente.
Malformazione arterovenosa cerebrale parietale sinistra: angioTC cerebrale sequenza sagittale in cui si apprezza il nidus della malformazione in sede parietale sinistra con voluminoso ematoma satellite
Angiografia cerebrale con cateterismo selettivo dell’arteria carotide interna sinistra: si apprezza il nidus della malformazione con le principali afferenze arteriose
Le Malformazioni Arterovenose Cerebrali sono anomalie vascolari ad alto flusso costituite da un anomalo agglomerato di vasi arteriosi e venosi con collegamenti di tipo fistoloso senza l’interposizione di capillari né di tessuto cerebrale funzionante. Dal punto di vista epidemiologico sono lesioni rare, con una prevalenza variabile tra 0,89 e 1,34 per 100.000 abitanti. Sono dieci volte meno frequenti degli aneurismi cerebrali e rappresentano il 2% degli stroke e il 38% delle emorragie cerebrali nella popolazione tra i 15 e i 45 anni di età.
Si possono manifestare con emorragia cerebrale, crisi epilettiche, cefalea, deficit neurologici oppure possono essere riscontrate incidentalmente. Il rischio emorragico annuo varia dal 2 al 4%.
La diagnosi di una malformazione arterovenosa cerebrale avviene attraverso esami neuroradiologici come la TC, AngioTC, Risonanza Magnetica (RMN) e AngioRMN cerebrale. L’esame cardine rimane la panangiografia cerebrale.
La loro classificazione viene effettuata attraverso due sistemi complementari il sistema Spetzler-Martin e quello di Lawton-Young. Lo scopo di queste classificazioni è identificare dei criteri anatomo – funzionali che consentano una stima più accurata del rischio di sanguinamento e permettano di discriminare, stante rischi e benefici, l’opzione terapeutica migliore.
Il trattamento di queste malformazioni vascolari ha come principale scopo eliminare la possibilità di un sanguinamento e le gravi conseguenze neurologiche che ne derivano. Le opzioni di trattamento includono l’exeresi microchirurgica, a volte preceduta da parziale embolizzazione della malformazione stessa. Una seconda opzione comprende iniziale trattamento con embolizzazione seguito da radiochirurgia stereotassica e successivo trattamento neurochirurgico oppure monitoraggio neuroradiologico.
Le Fistole Arterovenose Durali Cranioencefaliche sono anomalie vascolari ad alto flusso formate da un collegamento (shunt) patologico di un asse arterioso direttamente alla parete durale di un seno venoso oppure ad una vena della corteccia cerebrale. Rappresentano tra il 10 ed il 15% di tutte le malformazioni vascolari cranioencefaliche. Due sono le principali classificazioni anatomiche: Cognard e Borden.
In sintomi e i segni con cui si manifestano possono essere molteplici: acufene, deficit neurologici, deficit dei nervi cranici, ipertensione endocranica ed emorragia cerebrale.
Il trattamento delle fistole arterovenose durali si avvale a seconda dei casi sia dell’opzione microchirurgica che endovascolare.
Cavernoma periventricolare frontale destro: a sinistra sequenza RMN assiale T2* con tipico aspetto a “pop corn”. A destra sequenza RMN assiale T2.
Cavernoma del peduncolo cerebellare superiore destro: sequenza RMN coronale T2.
I Cavernomi sono malformazioni vascolari a basso flusso formati da una morula di esili dilatati canali vascolari senza tessuto cerebrale interposto. Il tasso di sanguinamento è molto variabile dal 2,5% al 30% a seconda della sede, delle dimensioni, dell’eloquenza del distretto anatomico interessato, della coesistenza di molteplici cavernomi e della storia di pregressa emorragia cerebrale. Nella maggioranza dei casi la diagnosi è incidentale e l’esame principe è la Risonanza Magnetica Cerebrale con particolari sequenze di studio. Tuttavia, l’esordio può anche avvenire con una emorragia cerebrale e annessi deficit neurologici; anche l’epilessia può essere una manifestazione.
Molto spesso il primo sanguinamento, non necessariamente imponente, definisce un “tempo zero” permettendo di monitorare la malformazione vascolare ed eventuali successivi spot emorragici predittivi di un comportamento biologico più aggressivo.
Il trattamento dei cavernomi cerebrali a scopo curativo si avvale dell’asportazione radicale della malformazione per via microchirurgica.
