Tecnologie Neurochirurgiche

La neuronavigazione è un’innovazione tecnologica divenuta ormai imperativa nella pianificazione sia della chirurgia cranica che in casi selezionati per la chirurgia spinale. Consente infatti di redigere un planning preoperatorio sulla base della corrispondenza diretta e univoca di alcuni punti di repere identificati su TC o RMN specifici del paziente e i corrispondenti anatomici reali sul paziente. Il vantaggio è una guida e una conferma costante del gesto chirurgico soprattutto nell’ottica di una chirurgia mininvasiva o centrata su bersagli focali.

L’ecografia intraoperatoria soprattutto nel trattamento chirurgico della patologia neoplastica cerebrale è uno strumento di valido aiuto nel determinare la radicalità dell’asportazione chirurgica attraverso un controllo diretto intraoperatorio del cavo chirurgico eventualmente coadiuvato dalla somministrazione di mezzo di contrasto (CEUS). Non comporta alcun rischio per il paziente e rappresenta un’acquisizione di possibile integrazione con altre strumentazioni come la navigazione intraoperatoria.

Il concetto di controllo e verifica intraoperatoria della radicalità dell’asportazione chirurgica nel caso di tumori cerebrali, trova la sua massima espressione e applicazione nell’esecuzione della RMN intraoperatoria. In tal caso durante l’intervento chirurgico mantenendo il paziente addormentato, viene eseguito un controllo RMN che fornisce un’informazione immediata, senza artefatti da guarigione e cicatrici chirurgiche, circa l’entità e la radicalità dell’asportazione chirurgica.

Si tratta di particolari molecole che entrate in circolo e attraverso il metabolismo dei tessuti cerebrali, sfruttano l’effetto ottico rilevato al microscopio attraverso l’utilizzo di determinati filtri per generare una luminescenza. Durante l’intervento chirurgico dopo la somministrazione di tali molecole in soluzione per bocca (Fluorescenza 5 ALA – prima dell’intervento) o endovena (Fluoresceina e Indocianina – intraoperatoriamente), il chirurgo applicando determinati filtri di visione al microscopio può apprezzare un diverso pattern di luminescenza dei tessuti cerebrali che correla con eventuali residui di malattia e pertanto aggiustare e completare l’asportazione chirurgica (Fluorescenza 5 ALA e Fluoresceina).

Un ulteriore campo di applicazione, sempre sfruttando le proprietà ottiche generate dal flusso di queste molecole anche all’interno dei vasi sanguigni, è la conferma della pervietà e quindi del flusso all’interno delle arterie cerebrali nel caso di interventi neurochirurgici vascolari di esclusione di aneurismi cerebrali (Indocianina).

L’utilizzo della robotica nella chirurgia mini-invasiva cranioencefalica e spinale è frutto delle esperienze maturate negli ultimi 10 anni presso i centri di eccellenza negli Stati Uniti d’America, Europa e Giappone. Rappresenta l’integrazione di capacità chirurgiche di altissimo livello con le meraviglie tecnologiche e oramai con l’Intelligenza Artificiale.

Usufruendo di sofisticati mezzi tecnologici, definiti Robot, l’azione del neurochirurgo prende forma attraverso movimenti di precisione assoluta guidati ed integrati in un ambiente tridimensionale e di realtà virtuale. L’obiettivo principale, sia nella chirurgia cranio-encefalica che nella chirurgia spinale, è il massimo contenimento di ogni margine di complicanza ottimizzando il risultato chirurgico.

Alcuni interventi neurochirurgici eseguiti in aree eloquenti del cervello (area motoria, area visiva, area sensitiva) o in aree profonde del cervello a ridosso dell’emergenza di nervi cranici rendono imperativo il monitoraggio della funzionalità di queste aree cerebrali e dei nervi cranici nel corso dell’intervento chirurgico. Il dato elettrico ottenuto dall’esame preoperatorio permette di eseguire un assessment iniziale ed è indispensabile per l’interpretazione dei dati di monitoraggio intraoperatorio. Una latenza intraoperatoria nella trasmissione dei segnali elettrici sia in entrata che in uscita, rilevata attraverso elettrodi posti in determinate sedi, permette al chirurgo di moderare il suo gesto oppure di lasciare un residuo di malattia compatibile con la preservazione della funzione e quindi con l’integrità neurologica del paziente.

Analogo discorso vale per interventi chirurgici eseguiti direttamente sul midollo spinale, a ridosso dell’emergenza delle radici dei nervi spinali oppure durante procedure chirurgiche che richiedono manovre o impianto di materiali eterologhi a carico di strutture ossee limitrofe al midollo spinale. Un controllo della conduzione elettrica attraverso il midollo permette una costante verifica della sua integrità anche nelle fasi più delicate dell’intervento chirurgico.

Alcuni casi selezionati di patologie benigne come, meningiomi o neurinomi cresciuti in sedi profonde a ridosso di strutture eloquenti, o di molteplici recidive di malattia pur benigna ma non più candidabile alla chirurgia, possono beneficiare di trattamenti radiochirurgici mirati. Si tratta di protocolli estremamente focali in cui i fasci di radiazioni vengono concentrati e mirati in corrispondenza del bersaglio patologico (CyberKnife, GammaKnife, LINAC) ottimizzando l’aggressione sullo stesso e mascherando i tessuti circostanti.

Lo stesso razionale viene applicato nel trattamento stereotassico delle metastasi cerebrali multiple non suscettibili di chirurgia, oppure recidivanti, oppure nel caso di metastasi cerebrali derivanti da tumori primitivi altamente radiosensibili, ovvero con alta possibilità di regressione con la sola radioterapia ed eventualmente chemioterapia.